Az artrózis

(kialakulása, diagnosztikája, tünetei, terápiája)

Tanácsok a betegséggel élők részére

Mi is az artrózis?

Az ízfelszíneket borító hyalin porc folytonosságának megbomlásával járó krónikus, előrehaladó kaszkádsorozat. A hyalinporc egy élő szövet, ami folyamatos kenést igényel a legmodernebb autómotorokhoz hasonlóan. Az ízületi folyadékgyülem biztosítja ezt és ellátja a porcot tápanyaggal is megújulásához. A porc pusztulása, felmaródása deformáltsága egy láncreakciót indít be. Az artrózis az angolszászok arthritisként írják le, ami egyértelműen direktben utal a folyamat gyulladásos jellegére. Ezt érdemes már az elején kiemelni, mivel az artrózis velejárója a gyulladásos folyamat, amely a legtöbb esetben elfelejtődik. Az alábbi gondolatokban részletezzük ezen folyamatokat.

A porc felépítése (1. ábra):

1. ábra: A porc egy élő szerv, aminek az alapja egy beágyazott rendszer, egy háló, amiben számos sejt foglal helyet.  Ezek a chondrocyták termelik a sejten kívüli mátrix állományt, amelynek az alapja és erős és rugalmas támasza a javarészt II-es típusú kollagén.  A kollagénszálak a széli részeken inkább hosszanti lefutásúak, míg mélyebben már merőlegesen rendeződnek. A proteoglikán molekulák beleágyazódnak ebbe a rendszerbe. Hatalmas vízigényük van, amely által egyaránt képesek szakítási erőnek és nyomási erőnek is ellenállni. A II-es típusú kollagén szerepe valamelyest hasonló a betonban levő vashoz azzal a különbséggel, hogy ez itt egy élő rendszer.

A porcban található chondrocyták (porcépítő sejtek) termelik az extracelluláris sejtmátrixot (sejten kívüli állomány). Ennek alapját kollagénrostok alkotják, amelyek többnyire II-es típusú kollagénből épülnek fel (2. ábra).

2. ábra: Az aminosavak sokasága láncot épít fel, amelyek hármasával összetekeredve adják az alapját a kollagénnek. A fibrillumok rostokká szövődnek, amelyek rendkívül erős, strapabíró rugalmas, ellenálló szerkezetet adnak.

A kollagénszálak a széli részeken inkább hosszanti lefutásúak, míg mélyebben merőlegesen rendeződnek. A proteoglikán molekulák sajátságosan beleágyazódnak ebbe a rendszerbe, együttesen speciális hálózatot létrehozva. Hatalmas vízigényük van, amely által egyaránt képesek szakítási erőnek és nyomási erőnek is ellenállni.  Ez nagyon fontos, mivel a porcot folyamatos erőbehatások érik. A legjobban a fáradásos csonttörés kialakulásához lehet ezeket hasonlítani, olyan ez mintegy túlterheléses sérülés. Menetelnek a katonák lábaikat a földhöz csapva, majd egy idő után az egyiknek hirtelen fájdalma lesz, eltörhet a lábcsontja a monoton terhelés miatt.

Érthető, hogy az összeadódó erőbehatásoknak meglesz az eredménye és a porcban berepedések jönnek létre. A proteoglikán molekulák rendezettsége felbomlik, vizet veszítenek és egy kaszkádsorozat veszi kezdetét. A feltöredezés eredményeként kisméretű porcdarabok kerülnek be az ízületi folyadékba és károsítják tovább már a környéki porcállományt is. De nemcsak a mátrix károsodik, hanem a porcsejtek is. Lizoszomális (bontó) enzimek szabadulnak fel, amelyek makromolekulák bontását eredményezik fokozva ezzel az artrózist. A helyi gyulladás kialakulása során leukocyták áramlanak be, gyulladásos mediátorok (interleukin-1, TNF-cx, metalloproteáz enzimek stb.) felszabadulása mellett. A gyulladásos mediátorok tönkre teszik az ízületi porcot, majd mélyre hatolnak a subchondralis csonton eróziv hatást kifejtve. A porcból leváló részek kollagén és proteoglikán molekulái, mint porcantigének immunológiai mechanizmussal tovább aktiválják, mintegy ördögi kaszkádkört megteremtve a gyulladásos reakciót. Mindeközben az ízületi folyadékgyülem is megváltozik. Olyan lesz, mint a fáradt motorolaj. Besűrűsödik, viszkozitása romlik és ebben a gyulladt közegben nem tud olyan védelmet nyújtó kenést adni az ízületeknek. A fentiek ismerete terápiás szempontból is elgondolkodtató, mivel nagyon sokáig volt az artrózisnak pusztán „degeneratív” szemlélete, amelyben kevésbé hangsúlyozódott a gyulladás szerepe. Tehát nem lehet csak degeneratív alapon gondolkodni, tervezni, kezelni.

Az artrózis tünetei:

Hosszabb ülés, fekvés után jellegzetes indulási fájdalmat érezhet az artrózisban érintett személy. Reggel ébredéskor ez pár perc, ami hosszabbodik a folyamat előrehaladtával (3. ábra).

3. ábra: Az artrózis valamennyi ízületünket érintheti.  A gerincnél a kisízületek kopása szintén okozhat panaszt. Az artrózis korai stádiumában a reggeli felkelést követően, majd napközben tartósabb ülés után kell egy kis bejáródás, hogy elmúljon a fájdalom. A kopás előrehaladtával a fájdalom fokozódik, egyre gyakrabban alakul ki napközben és egyre nehezebben szűnik meg. Először 2-5 percig tart, majd 10-20 percig, majd állandósul. Később a nap vége felé elfárad a beteg, majd éjszakai alvászavarok alakulnak ki a fájdalom miatt.  A fájdalom és gyulladás leépíti a környező izmokat, megváltozott járást eredményez, ami kihat a környező még egészséges ízületekre is.  A megváltozott testtartás miatt hamar kopásnak indulnak az egyéb ízületek is, tehát mielőbb meg kell állítani a folyamatot! Beszűkül az ízületek mozgástartománya, amely oda vezet, hogy csípőkopás esetén már gondot jelent a mindennapi tisztálkodás, de ellehetetlenül a lépcsőzés is.

A nap végi fájdalom, majd az éjszaka kialakuló fájdalom már komolyabb gondot okoz, mivel az alvást, regenerálódást is meggátolja. Csípőkopás esetén a lépcsőn felfelé járás, míg a térdek kopása esetén a lépcsőn lefelé járás válhat panaszossá. Az ízületi mozgásterjedelem csökken, így egyszerűbb mozgások is fájdalommal járnak, egy egyszerű guggolás, lehajolás készsége is megszűnik.  Gyakran alakulnak ki kívülről is látható eltorzulások (4. ábra),

4. ábra: A porcok kopása az ízületek destrukcióját is eredményezi, mivel az ízület egészét érinti.  Az ujjak esetében a végízületeken jellegzetes Heberden artrózis alakul ki fájdalommal, a mozgás ellehetetlenülésével, kellemetlen deformáltsággal együtt.

tengely irányú deformitások (O-láb). Az ízületi tok és környező izmok tönkremenetele az ízületek instabilitását okozza. A gyulladásos ismétlődően előforduló fellángolások lüktető fájdalmat, feszülést eredményeznek. Mindezek jelentős mozgáskorlátozottságot és kiszolgáltatottságot hoznak magukkal.  A gyulladás elhúzódóvá, azaz krónikussá válása következtében gyakran bújik a beteg radiátorhoz. De egy hirtelen meleghatásra az ízület begyulladhat (pl. termálvízben való tartós fürdés esetén) (5. ábra).

5. ábra: Az összesúrlódó kopott ízületekben melegség, majd gyulladás jön létre, amelyet jól szemléltet az ábra. Ha összedörzsöljük többször összeszorított kezeinket, akkor modellezhetjük a kopott ízületben zajló történéseket.

A porcfelszín pusztulása kimaródott, elmeszesedett és a végső soron jelentősen deformált (6.ábra)

6. ábra: Az ábra bal oldala az egészséges porcot és ízületet, míg a jobb oldala a kopott, beteg, artrózisos oldalt mutatja. A porc destruálódása, elhasználódása, kopása mellett osteophyta (csontkinövés) képződés indul el, ami mészfelrakódást jelent. A rendszeresen, majd állandóan jelenlevő gyulladás megváltoztatja az ízületi folyadék állagát, az ízület folyamatosan feszít, amelynek eredményeként kevesebb tápanyag és oxigén fog bejutni a porcba. Az ízületen belül az ízületi hártya (synovium) begyullad, megduzzad, majd megvastagszik és átalakul.  A porc fokozatosan elvékonyodik, az ízületi rés beszűkül, majd eltűnik. A terheletlen felszíneken cysták alakulnak ki (folyadékkal telt kis üreg), a terhelt felszíneken pedig meszesedéses többlet jön létre, amely összesúrlódva fájdalmat okoz.

csontszerkezetet is eredményezhet, így gyakran szinte felismerhetetlen elváltozásokat hozhat létre. Ez nem csak a porcot érinti, hanem a porckörnyéki csontot, az ízület szalagrendszerét, az ízületi hártyákat, ízületi folyadékokat, nyálkatömlőket, ízületi tokot, csonthártyát is. A fájdalom leépíti a környező izmokat, ínakat is, amelynek ízületi mozgás beszűkülés lesz az eredménye. Rendszeresen alakul ki ízületi instabilitás is. A porc anyagcseréje nem tolerálja az ízületen belüli gyulladásos többlet folyadék okozta feszülést, így annak elpusztulását eredményezi. A gyulladás megszüntetése tehát kiemelten fontos része az újabb adatok függvényében a sikeres terápiának.

Diagnosztikája:

A betegek kórelőzményének felvételét megelőzően már a járás sokat elmondhat a beteg állapotáról. A kímélő, sántító járás, aszimmetrikus mozgás az orvos számára már első ránézésre is kórjelző lehet.  A fizikális betegvizsgálat mellett a hagyományos röntgen vizsgálat megmutatja a kérdéses ízület állapotát, a kórjelző meszes felrakódásokat, ízületi rés szűkületét és cystosus elváltozásokat. Lehetőség szerint összehasonlító terheléses Rtg. felvételeket kérünk a kép megtekintésével egyidejűleg (7. ábra).

7. ábra: A rtg. vizsgálatok artrózis esetén alapvető szerepet kapnak, mivel jól látható rajtuk az ízületi rés beszűkülése, meszes felrakódások, cysták megjelenése. Az ortopédiában legtöbbször összehasonlító felvételeket készítünk, amelyeket lehetőség van terhelés alatt is elvégezni.

Nagy hiba ilyenkor a beteg részéről, hogy MR vagy CT vizsgálatot próbál magának minden áron kiharcolni. MR és CT vizsgálatokat többnyire nem használunk a diagnosztikában, mivel ezek nem tudnak lényeges információval szolgálni a diagnózishoz. Nagyon lényeges, hogy a radiológiai kép súlyossága nincs mindig arányban a panaszokkal; lehet, hogy a Rtg. képen alig van porc és fut valaki, de olyan is lehet, hogy minimális a kopás mértéke és alig tud járni, sőt az éjszakai alvás is nehézkes a fájdalom miatt. A rtg. felvételen jól megítélhető, hogy évek alatt van-e romlás. Célszerű emiatt a korábbi rtg. felvételeket megőrizni, esetleg digitálisan is lementeni, tárolni.

Az artrózis okai:

A primer (elsődleges) artrózis oka ismeretlen, ennek hátterében többnyire genetikai tényezők állnak, de ide sorolják az előrehaladott életkort is.

Az artrózis bekövetkezhet bizonyos ismert állapotok következményeként (baleset,sérülés, műtét, stb.), betegségek talaján, ekkor secunder (másodlagos) artrózisról beszélünk.

Az artrózis leggyakoribb kockázati tényezői

• Trauma utáni állapotok (pl. térdkalács törése, bokatörés stb)
• Jelentős túlsúly, elhízás
• Gyulladás
• Tengely deformitások (X vagy O-térdek)
• A térd arthroscoposan elvégzett meniscus részleges eltávolítása után
• Csontelhalás
• Térdízületi instabilitás (elülső keresztszalag hiány, oldalszalag elégtelenség)
• Anyagcsere betegségek
• Testtartási zavarok, asszimetriák okozta túlterhelések, súlyvonal áthelyeződése
• Nagyobb hirtelen mozdulattal és erőbehatással járó terhelések
• A mindennapi monoton terhelést adó tevékenységek- számítógép előtti munka, szalagmunka, fokozott szorítóerő, de bizonyos foglalkozások is (fogorvos, fodrász, autószerelő stb.)
• Egyéb

Érdemes pár mondatot írni az aszimmetriákról. Számos esetben látjuk, hogy egy bokatörés utáni megváltozott járás, hogyan hat ki hosszútávon az egyéb környező ízületekre. Ugyancsak gondolni kell arra, hogy egy kopott csípő késői operációja miatt gyakran mennek tönkre a gerinc kisízületei, térdei, ellenoldali csípője is. Ma már fontos a megelőzés, azaz a prevenciós szemléletű ortopédia-reumatológia.

Az artrózis kezelésének kiegészítő lehetőségei:

A testsúly optimalizálása alapvető a siker szempontjából. Ebben tudnak segíteni dietetikai konzultációk, dietetikai programok, telefonos applikációk, közösségek egyaránt. A mediterrán étrend több ponton is bizonyítottan egészséges, így érdemes ismerkedni vele. A zöldség és gyümölcsök fogyasztása is preferálandó a szénhidrátok helyett. Sok folyadék fogyasztása, napi 5x-i étkezés-kis adagokkal és mozgás (8. ábra).

8. ábra: Az artrózis során legfontosabb a tudatos hozzáállás a betegek részéről. Ki kell emelni az életmódváltást, mivel enélkül elképzelhetetlen az eredmény. A testsúly optimalizálása elsődleges, mivel a direkt mechanikai hatás tartós károsodást okoz.  A rendszeres mozgással biztosítható a környező izmok megerősítése, az ízületek kenése, a testsúly optimalizálása, az ízületi beszűkülés elkerülése egyaránt.  Sokat segíthetnek betegklubok, barátok és minden oktatóanyag, ami tanításával, motivációjával elősegíti a tudatos megelőzést. A fájdalomcsillapításban szerepet játszhatnak a hazánkban tradicionálisan is jelenlevő és sokoldalú fizioterápiás lehetőségek (gyógyvizek, elektroterápiák, gyógytornák, víz alatti tornák, stb.)

Személyre szabva meg kell találni mindenkinek az optimális mozgás jellegét és azt be kell illeszteni a programjába. Séta, kocogás, futás, nordic walking, jóga, pilates, gyógytorna, thai- chi, úszás, elliptikus tréner használata stb. A mozgás segít az izomerő, az ízületi mozgásterjedelem megőrzésében. A mozgás serkenti az ízületi anyagcserét, amely gyógytornával jól kiegészíthető. Az úszás a hidrosztatikai nyomás felhasználásával is segít a nyirok és vénás keringés serkentésében, direkt hűtőhatása van az esetlegesen melegebb ízületre.

Magyarországon a gyógyvizek száma, a lehetőségek kánaánját kínálja számunkra. Az artrózis kezelésében a vízalatti gyógytornának, a megelőzésben az aquafitnessnek kiemelt szerepet kell kapnia, azonban a komplex fürdőkezelések hatásai olykor nagyfokú javulást eredményeznek, így alapszabály, hogy műtét előtt mindig érdemes megpróbálni egy komplex konzervatív kezelést. A hazai gyakorlatban sokszor vesznek fel a kórházak műtét előtti rehabilitációra beteget, hogy jobb legyen a mozgása, erőnléte, izomzata. Lényeges az is, hogy a beteg milyen fájdalomcsillapítót szed, ugyanis a műtét után lehet gond, ha valaki erre nagyon rászokott.

A betegklubok edukációs-oktatási lehetőségei, a betegtájékoztatók szintén sokat segíthetnek, mivel sok esetben elmarad az alapok megtanulása. Ne felejtsük el, hogy ez nem kerül pénzbe és leveszi a terhet az egészségügyi személyzet válláról.

A porc anyagcseréjének egyik alapja a víz, amelyből többnyire keveset fogyasztanak az emberek. Az életkor előrehaladtával ez különösen nagy problémává válik. A porc víz hiányában károsodik, regenerációja csökken. Ezirányú bizonyítékkal rendelkező kutatások nincsenek, de a megfigyelések és az élettani ismeretek igazolják.

Bizonyos betegségek / állapotok esetén meg kell vizsgálni azok szerepét. Egy időben elvégzett tengelykorrekciós műtét, mozaikplasztika sokat segítenek, a porc megőrzésében. Különösen a sport világában terjedt el a számítógépes járásanalízis, mozgások szenzoros vizsgálata, amelyek során a patológia feltárását követően korán alkalmazhatunk megelőzési lehetőségeket. A térd esetében a kereszt és oldalszalagok szakadása komoly instabilitást eredményezhet, amely egyértelműen artrózis rizikófaktor, minden esetben egyénre szabott értékelés és átgondolás szükséges. Sokszor egy jó talpbetét is segít a térd és derékpanaszok csökkentésében.

A fizikoterápiában számos módszert használunk. Nagyon lényeges, hogy az akut stádiumban nem minden alkalmazható ezek közül. A klasszikus iontoforesis, interferencia kezelés mellett, TENS, lézer, mágnes is adható. Az ultrahang kezelés kiváló kontraktúrák oldására, azonban akut stádiumban ne alkalmazzuk, mert a gyulladás fellángolhat. Mélymágnes kezelés, HIL terápia, mélyoszcilláció, human regenerátor is jó hatással alkalmazható különösen a gyulladással járó fellángolások (shubok) esetén. Átmenetileg jó hatást lehet elérni kriokamra alkalmazásával is, akut gyulladás esetében a helyi jegeléssel is. Fontos kiemelni, hogy ez mindig 20-30 perc legyen ideális esetben napi 6-8 alkalommal és ne érje direktben a bőrt. A kriozselét tegyük textíliába, majd úgy helyezzük rá a kívánt ízületre.

Terápiarezisztens esetekben felmerülhet terápiás röntgen besugárzás is.

Intraarticularisan számos alkalommal találkozunk szteroid adásával. Ki kell emelni, hogy alaposan át kell gondolni az indikációját, mivel szisztémás mellékhatás mellett a közvetlen környezetben levő inak szakadását is okozhatja. Jó indikációval adva látványos és gyors javulást eredményezhet. A szteroidok gyakran okoznak vérnyomásemelkedést és vércukoremelkedést is, amely szintén átgondolásra ad okot. A hyaluronsavas injekciók számos változata terjedt el, amelyeknek létezik nagy molekulasúlyú változata, amely egyszeri alkalmazása segíthet a panaszok csökkentésében.

PRP (Platelet Rich Plasma) azaz vérlemezkében gazdag szérum ízületbe való beadása szintén segíthet-ez speciális kittel történik a megfelelő levétel után a legtöbb esetben.

A lokális porchiány miatt mozaikplasztika javasolt a terhelési felszíneken, amely során a terheletlen részről kerül át az ép porcrész.

Az arthroscopia segíthet a károsodott meniscusok ellátásában, az ízület átmosásában, a porcrész felfrissítésében, sőt ma már számos korábban csak tervezett műtétben is.

Jelentős porckárosodás esetén, amennyiben ahhoz klinikai panaszok is társulnak endoprotézis beültetése indokolt megfelelő előkészítés után. A mai protézisek túlélési ideje megnőtt, ma már nem ritka a 20-25 éves kihordási idő. Nagyon fontos az optimális beültetési idő, ami azt jelenti, hogy az életkor szerint ne túl korán, de a panaszok, az izomstatus miatt ne későn. Ebben igazán sikeres lehet az az osztály, ahol ortopéd, reumatológia és rehabilitáció vonalakon jó a csapatmunka.

A gyógyszerek alkalmazása mellett kiemelendők a helyi készítmények, amelyek krém, pakolás, oldat, vagy tapasz formájában is alkalmazhatók. A tapaszok előnye, hogy gyorsan felhelyezhetők, egyenletes gyulladáscsökkentést és fájdalomcsillapítást adnak és nem hagynak nyomot a ruhán.

Az UC-II^® SZEMLÉLETVÁLTÁST hoz a porcvédelem terápiájában és megelőzésében az immunológiai úton ható gyulladáscsökkentő hatásával.

Az UC-II^® természetes (nem -denaturált) kollagént tartalmaz, ami a kíméletes kivonási eljárásnak köszönhetően megtartja tripla helikális szerkezetét. Ez különbözteti meg a többi kollagéntől.

Az UC-II^® immunológiai úton csökkenti a gyulladást, aktiválja a gyulladáscsökkentő kaszkádot és véd a további porcpusztulástól.

A porcregeneráló szerek közül megkülönböztetünk a porc vázát közvetlenül tartalmazó és ezt pótló
II-es típusú kollagént, míg a porc közti állományt adó korábban is alkalmazott hatóanyagokat
(kondroitin, glükózamin, hialuronsav).  Érthetően megfogalmazva a kollagénszálak adják a vázat, ami alapja a megújulásnak. Az UC-II^® egy egyedülálló szabadalom révén természetes formában tartalmazza a stabil vázat alkotó kollagént (9. ábra)

9. ábra: Az UC-II^® alapja egy tripla helikális szerkezetű kollagén. A hármas szál megtartottsága és az aktív epitópok jelenléte miatt ez a természetes alapú kollagén sokkal jobb felszívódással rendelkezik a vékonybélből, mint más mesterséges úton előállított porcregenerálók, mivel csak töredéke bomlik le. A gyomorban a mesterséges kollagének legnagyobb arányban lebomlanak. Azok a kollagének, melyek elvesztették eredeti, tripla helikális szerkezetüket, a hatásukat is elveszítik. Az UC-II-nek jelentős része változatlan formában képes eljutni a vékonybélbe, ahol képes elindítani az immunológiai úton ható gyulladáscsökkentést.

Érdemes a UC-II^® mellé tömjénfa kivonatot adni, mely szintén igazolt gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik és segíti a porc regenerálódását.

Az ízületi kopással járó gyulladás egy rendkívül egyszerűen érthető folyamat. Ha a szappanos kezünket összedörzsöljük, akkor az kellemes. Amint a száraz kezünket dörzsöljük össze, akkor hő keletkezik, a kezünk felmelegszik. Tovább folytatva a dörzsölést, egy idő után fájdalmas is lesz. Ezért kell a kopást kenni és a gyulladást csökkenteni.

Optimális testsúly

Az elhízás jelentősen koptatja porcainkat, így az artrózis első és legfontosabb eleme erős motivációval a testsúly optimalizálása. Sokszor önmagában 5-10 kg testsúly fogyás képes a panaszokat jelentősen csökkenteni.  Nagyon fontos, hogy ne koplalásból álljon a diétánk, azonban azt is látni kell, hogy nem minden esetben elég a táplálék mennyiségének a csökkentése önmagában. Nyilván több mozgással több felesleges tápanyag ég el, azonban bizonyos betegségek esetén orvosi segítségre is szükség lehet.

Mozgás, mozgás, mozgás!

A porc regenerálásában, újjáépülésében elengedhetetlen az optimális mozgás. A hát és gyorsúszás, a vízalatti torna, a nordic walking is sokat segíthet a kopásos folyamatok lassításában. Az izmok erősítésével az ízületek tehermentesíthetők, az instabilitás csökkenthető. Emellett a testsúly csökkentése is eredményesebb lehet. A legegyszerűbb mozgás a séta, amely mellé botot használva -nordic walking - a felső végtag is megmozgatható. Ez legyen rendszeres. Sokat tud segíteni a mozgásban a közösség, amely nem hagyja a kihagyást. A jóga, a thai-chi és számos más sportok szintén komplex segítséget adnak.

Gyógytorna gyakorlatok rendszeres végzése

A mozgás segíti tehát az izomerő, az ízületi mozgásterjedelem megőrzését. Serkenti az ízületi anyagcserét, serkenti a porcmegújulást, amely gyógytornával otthon is megvalósítható.

 Kérjük végezze a gyakorlatokat napi rendszerességgel, mivel segítségével még hatékonyabb lesz a porcregenerálás hatékonysága.